본인일부부담금 산정특례 제도
본인일부부담금 산정특례 제도는 진료비 본인부담이 높은 암, 결핵, 중증치매, 심장질환, 중증화상 뇌혈관질환 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도입니다. 희귀질환의 의료비는 일반 질환보다 엄청난 의료비가 듭니다. 대개는 지속적인 치료를 장기간 받아야 해서 희귀질환 환자와 보호자에게 많은 부담이 될 수 있습니다.
본인일부부담금 산정특례 제도의 지원대상자의 대상이 되면 본인부담금을 5% 또는 10%만 부담하거나 또는 본인부담금이 면제됩니다.
본인일부부담금 산정특례 지원대상자
중증질환자 산정특례 대상은 아래와 같습니다.
- 외래 또는 입원진료(질병군입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5 본인일부부담
본인일부부담금 산정특례 적용기간
대상자의 질환에 따라 산정특례 적용기간이 다릅니다. 상세한 상병명 및 상병코드는 위의 대상자항목의 별첨 1,2,3,4 또는 아래의 각 산정특례 대상 상세 내용에서 확인이 가능합니다.
| 암·희귀질환·중증난치질환 | 확진된 날부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내 공단에 등록 신청한 경우 확진일부터 5년 |
| 중증화상환자 | 확진일로부터 1년 |
| 결핵 | 2년(단, 다제내성 등 결핵은 5년) *2015.01.01일부터 2016.07.01.이후 본인부담면제 결핵의 적용기간은 산정특례 적용시작일부터 산정특례 종료일까지 |
| 잠복결핵감염 | 확진일로부터 1년 |
| 중증치매 | 확진일로부터 5년 |
| V810 중증치매 | 60일(요건 충족 시 60일 추가 인정) 적용 가능 |
| 뇌혈관질환 | 아래 2가지 조건의 경우 최대 30일 산정특례 적용 가능 1. [별첨1]에 해당하는 수술을 받거나, I60~I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 2. I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 |
| 심장질환 | [별첨2]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일(복잡 선천성 심기형질환자, 심장이식 최대 60일) 산정특례 적용 가능 |
희귀질환자 산정특례 대상
- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 상세불명희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우
- (별첨6)희귀질환자 산정특례 대상(‘23.1.1.기준) 다운로드
중증난치질환 산정특례 대상
외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록. 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우.
중증치매 산정특례 대상
- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담 .각 해당상병이 특정기호 V800(등록일로부터 5년), V810(등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정가능)으로 구분되어 등록 후 적용
- (별첨9)(별표4의2) 중증난치질환자 산정특례 대상(‘23.1.1.기준) 다운로드
본인부담면제 결핵 산정특례 대상
- 대상
- 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진 받아 공단에 산정특례로 등록한 자
- 적용기간
- 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지
- 특정기호 : V000
- (별첨10)결핵 검사항목 및 검사기준 다운로드
잠복결핵감염 산정특례 대상
- 대상
- 결핵예방법 제2조 제5호의 잠복결핵감염자이면서 고시 제5조의2에 따라 산정특례대상으로 등록한 자
- 적용기간
- 산정특례 적용시작일부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우
- 특정기호 : V010
- (별첨11)잠복결핵감염 검사항목 및 검사기준 다운로드
본인일부부담금 산정특례 등록신청 방법
의사가 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵감염자로 확진한 경우 병원 내 비치된「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청을 하면 됩니다.
산정특례 연장 및 재등록 방법 및 그 외 산정특례 지원제도
희귀질환자를 대상으로 아래와 같이 다양한 지원을 하고 있습니다.