본인일부부담금 산정특례 제도는 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자의 경제적 부담을 줄여주는 핵심적인 정부지원 정책입니다. 파킨슨병, 뇌졸중 뇌졸증, 심장질환, 중증화상, 암 등에 대한 산정특례 제도로 병원비, 진료비 부담을 덜어주기 위해 정부에서 시행하는 제도입니다.
이 글에서는 건강보험공단에서 지원하는 산정특례제도의 세부 사항과 이로 인해 얻을 수 있는 혜택에 대해 자세히 알아보겠습니다.
본인일부부담금 산정특례 제도란?
- 본인일부부담금 산정특례제도는 국민건강보험법에 근거를 두고 있으며, 중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자의 진료비 본인부담률을 경감해주는 것을 목적으로 합니다.(진료비 할인의 목적)
- 진료비 본인부담이 높은 질환에 대하여 경제적 부담을 덜어줌으로써, 환자와 가족들에게 큰 도움이 될 수 있도록 지원을 합니다.
지원 대상 및 혜택
- 중증질환자 산정특례 대상에는 암환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자 등이 포함됩니다.
- 이들은 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용의 일정 비율만을 본인이 부담하게 되며, 많은 부분을 건강보험공단에서 지원을 합니다.
- 희귀질환자와 중증난치질환자도 유사한 혜택을 받으며, 본인부담금의 경감율은 질환에 따라 그 비율이 다릅니다.
본인일부부담금 산정특례 적용 기간
대상자의 질환에 따라 산정특례 적용기간이 각각 다릅니다.
정부에서 산정특례 대상자에게 지원하는 본인일부부담금의 이해를 돕기 위한 추가 내용입니다.
- 본인일부부담금 상세 안내
- 본인일부부담금 대상이 되는 질병코드 정보 안내: 대상자의 질병코드가 본인일부부담금의 대상 질병코드에 포함이 되어야 지원을 받을 수 있음.
아래는 각 질환의 산정특례 적용기간이 정리가 되었고, 대상질병코드 및 추가 상세 정보는 다른 자료(위 링크)에 있으니 필요하신 분들은 참고하세요.
| 암·희귀질환 중증난치질환 | 확진된 날부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내에 공단에 등록 신청한 경우 확진일부터 5년 |
| 중증화상환자 | 확진일로부터 1년 |
| 결핵 | 2년(단, 다제내성 등 결핵은 5년) |
| 잠복결핵감염 | 확진일로부터 1년 잠복결핵감염 ▶︎ |
| 중증치매 | 확진일로부터 5년 |
| V810 중증치매 | 60일(요건 충족 시 60일 추가 인정) 적용 가능 V810 중증치매 ▶︎ |
| 뇌혈관질환 | 아래 2가지 조건의 경우 최대 30일 산정특례 적용 가능 1. 수술을 받거나, I60~I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 2. I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 뇌졸중 ▶︎ | 뇌경색 ▶︎ | 뇌출혈 ▶︎ | 혈관성 치매 ▶︎ |
| 심장질환 | 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일 (복잡 선천성 심기형질환자, 심장이식 최대 60일) 산정특례 적용 가능 협심증 ▶︎ | 심근경색 ▶︎ | 허혈성 심장질환 ▶︎ | 죽상경화증 ▶︎ | 대동맥류 ▶︎ | 대동맥 박리 ▶︎ |
산정특례 재등록
산정특례는 기간이 종료가 되어도 재등록 또는 연장이 가능합니다.
- 특례기간 종료 후에도 질병의 재발이나 지속이 확인될 경우 재등록이 가능합니다.
- 재등록 시에도 해당 질환의 등록기준을 충족해야 하며, 이는 의료적 판단에 의해 이루어집니다.
본인일부부담금 산정특례 제도는 대한민국 국민건강보험의 중요한 부분으로, 중증질환자와 희귀질환자들의 경제적 부담을 줄여주는 중요한 역할을 합니다. 이 제도를 통해 많은 환자들이 필요한 치료를 받으며 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다. 국민건강보험은 이러한 제도를 통해 국민의 건강을 지키고, 의료 접근성을 높이는데 기여하고 있습니다.